淄博市人民政府关于印发《淄博市贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》的通知

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淄博市人民政府关于印发《淄博市贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》的通知

山东省淄博市人民政府


淄博市人民政府关于印发《淄博市贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》的通知
文号:淄政发〔2003〕181号 印发时间:2003-12-25
各区县人民政府,高新区、齐鲁化工区管委会,市政府各部门,各有关单位,各大企业,各高等院校:
  现将《淄博市贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
   淄博市人民政府
   二○○三年十二月二十五日

淄博市贯彻《工伤保险条例》试行办法

  第一章 总 则
  第一条 根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)及《山东省贯彻<工伤保险条例>试行办法》,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 本市行政区域内各类企业均应参加本市工伤保险社会统筹。
  外国或港、澳、台资企业以及外埠企业驻淄机构在本市具有营业执照的,均应参加本市的工伤保险社会统筹。
  第三条 市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作。区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。
  市、区县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办工伤保险事务。
  第四条 财政、审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。
  卫生、安全生产监督行政管理部门在各自职责范围内,协助劳动保障行政部门做好工伤保险工作。
  第二章 工伤保险基金
  第五条 工伤保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集,实行全市统筹、分级管理。工伤保险基金存入社会保险基金财政专户,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
  工伤保险基金用于下列支出:
  (一)工伤医疗费;
  (二)一至四级工伤人员伤残津贴;
  (三)一次性伤残补助金;
  (四)生活护理费;
  (五)丧葬补助金;
  (六)供养亲属抚恤金;
  (七)一次性工亡补助金;
  (八)工伤职工劳动能力鉴定费;
  (九)职业康复费;
  (十)辅助器具费;
  (十一)疾病与工伤因果关系鉴定费;
  (十二)法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。
  第六条 工伤保险基金不支付工伤职工在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。
  第七条 工伤保险储备金按每年全市工伤保险基金征缴额10%的比例提取,储备金累计结余额不超过当年工伤保险基金征缴额的30%。工伤保险储备金的使用由市劳动保障行政部门提出意见,报市人民政府批准。储备金一经使用,应及时补足差额;不足支付的,由市和相关区县人民政府垫付。
  第八条 工伤保险费的征收、缴纳按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费征收、缴纳的有关规定执行。
  第九条 用人单位有下列行为之一的,应当补缴工伤保险费:
  (一)应当参加工伤保险而未参加的;
  (二)少报职工人数,未给部分职工缴纳工伤保险费的;
  (三)未按时足额缴纳工伤保险费的。
  第十条 未参加工伤保险的职工发生工伤或者职工在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的,由用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目、标准向工伤职工支付费用,工伤保险基金不予补支。用人单位未按时足额缴纳工伤保险费,欠缴前已由工伤保险基金支付工伤保险待遇的工伤职工,欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付;补缴后工伤保险基金予以补支。
  第十一条 用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足。用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇。重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支。
  第三章 工伤保险费率
  第十二条 按照国家规定,根据本市不同行业的工伤风险程度,参照《国民经济行业分类》(GB燉T4754-2002),将本市各种行业划分为三个类别:一类为风险较小行业,二类为中等风险行业,三类为风险较大行业。三类行业分别实行三种不同的工伤保险缴费率。
  第十三条 全市工伤保险费平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1.0%左右。在这一总体水平下,三类行业的基准费率分别为本企业职工工资总额的0.5%、1.0%、2.0%。
  第十四条 经办机构根据企业工伤保险费征缴、支付以及工伤事故发生率等情况,可以在1-3年内适当调整企业的缴费费率。其中属一类行业的,不实行费率浮动,仍按行业基准费率缴费;属二、三类行业的,实行费率浮动。工伤保险费率具体调整办法由市劳动保障行政部门另行规定。
  第十五条 凡统筹范围内的企业应携带《企业法人营业执照》或者《营业执照》原件及复印件,到经办机构核定本企业工伤保险费率,并填报《淄博市企业工伤保险费率核定表》。经办机构按《企业法人营业执照》或者《营业执照》登记的经营范围,按行业基准费率进行核定;企业《营业执照》中有多种经营项目的,按其中经营项目的第一项确定。
  第四章 工伤认定
  第十六条 用人单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织可以提出工伤认定申请或者视同工伤确认申请(以下统称工伤认定申请)。申请工伤认定应当按照《条例》第十七条规定的时限,向用人单位所在地的市、区县劳动保障行政部门提出。其中,用人单位因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响不能在规定时限内提出申请的,经劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长,但延长时间不得超过30日。
  第十七条 申请人提出工伤认定申请时,应当填报工伤认定申请表并附职工的居民身份证;有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
  (一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;
  (二)职工死亡的,提交死亡证明;
  (三)属于《条例》第十四条第(一)项、第(二)项情形的,提交事故的相关证据材料;
  (四)属于《条例》第十四条第(三)项情形的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明;
  (五)属于《条例》第十四条第(五)项情形的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(六)属于《条例》第十四条第(六)项情形的,提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;
  (七)属于《条例》第十五条第(一)项情形的,提交医疗机构的抢救证明;
  (八)属于《条例》第十五条第(二)项情形的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
  (九)属于《条例》第十五条第(三)项情形的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
  第十八条 申请人提出工伤认定申请时,应当提交职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
  职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的,当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,由劳动争议仲裁委员会依照法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。
  第十九条 职工一方提出工伤认定申请,用人单位认为不是工伤的,由用人单位承担举证责任。用人单位不提供或者无法提供有效证据的,应当承担举证不能的责任,劳动保障行政部门可依据职工一方提供的有效证据作出工伤认定结论。
  第二十条 工伤认定申请有下列情形之一的,不予受理:
  (一)用人单位自事故发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起无特殊情况超过30日提出申请的;
  (二)工伤职工或者其直系亲属、工会组织自事故发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起超过1年提出申请的;
  (三)用人单位与工伤职工没有劳动关系或者事实劳动关系的;
  (四)受伤害人员是用人单位聘用的离退休人员的;
  (五)属于《条例》第六十三条规定情形的。
  第二十一条 劳动保障行政部门应自收到工伤认定申请之日起10个工作日内作出受理或者不予受理决定,并书面通知申请人。其中,不予受理决定中应当载明不予受理的理由、事实依据并告知申请人申请行政复议或者提起行政诉讼的时间、方式。
  劳动保障行政部门对已受理的工伤认定申请,经调查核实发现确有本办法第二十条情形之一的,可以下达决定书不予认定。
  第二十二条 劳动保障行政部门作出工伤认定结论时,应当根据医疗诊断证明书,确定工伤职工的伤害部位或者职业病名称。由工伤直接导致的并发症、后遗症,经劳动能力鉴定委员会确认后,一并列入伤害部位。
  第二十三条 用人单位对接触职业危害作业的职工,在终止、解除劳动关系时或者办理退休、退职手续前,应当进行职业健康检查,并将检查结果告知职工。被确诊患有职业病的应当办理工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定手续,并按照本办法规定享受工伤保险待遇。
  第五章 劳动能力鉴定
  第二十四条 工伤职工劳动能力鉴定由市劳动能力鉴定委员会统一负责。市劳动能力鉴定委员会下设办事机构,由专人负责劳动能力鉴定委员会日常工作和劳动能力鉴定组织管理工作。
  第二十五条 工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的,应当在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请,同时提交工伤医疗服务机构出具的相关证明。就近实施抢救的,提交医疗机构出具的原始病历。
  第二十六条 劳动鉴定委员会承担以下鉴定或确认任务:
  (一)工伤职工劳动能力鉴定;
  (二)疾病与工伤因果关系的鉴定;
  (三)供养亲属完全丧失劳动能力鉴定;
  (四)职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定;
  (五)停工留薪期限的确认;
  (六)法律、法规规定的其他劳动能力鉴定事项。
  第二十七条 劳动能力鉴定委员会应建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员,由劳动能力鉴定鉴定委员会选聘。医疗卫生专家库每年调整一次。
  第二十八条 申请人提出劳动能力鉴定申请时,应当填写《劳动能力鉴定申请表》,并提交工伤认定结论和工伤医疗协议机构出据的诊断证明以及按照《医疗事故处理条例》规定复印或者复制的病历。
  如上述资料不完整,劳动能力鉴定委员会应当在接到书面申请的10日内,书面一次性告知申请人。申请人应当在接到书面告知书30日内补正全部资料,否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
  第二十九条 医疗专家组认为需要做进一步医学检查的,可以要求工伤职工到指定医疗机构进行医学检查,劳动能力鉴定委员会应当书面告知用人单位或者工伤职工。用人单位或者工伤职工应当在接到书面告知书60日内将检查结果报劳动能力鉴定委员会,否则视为未提出申请。工伤职工做进一步医学检查和补正检查结果的时间不计算在劳动能力鉴定的期限内。
  第三十条 工伤职工在提出劳动能力鉴定申请之日起90日内,未按照劳动能力鉴定委员会指定的时间、地点参加劳动能力鉴定的,视为拒不接受鉴定。
  第三十一条 劳动能力鉴定委员会根据医疗专家组的鉴定意见,作出劳动能力鉴定结论或者确认结论,并书面通知申请人。书面通知时间以劳动能力鉴定委员会主要负责人签署意见的日期为准。
  第三十二条 用人单位、工伤职工或者其直系亲属对市劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论不服的,应当在收到结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定,并书面说明原因。
  省级劳动能力鉴定委员会的鉴定结论为最终结论。
  第三十三条 本办法规定的劳动能力鉴定程序适用于复查鉴定。
  第六章 工伤保险待遇
  第三十四条 参加工伤保险的职工经劳动能力鉴定伤残等级达到1-10级或者经劳动保障行政部门认定为因工死亡的,用人单位应当在接到劳动鉴定结论或者因工死亡职工的工伤认定结论通知书之日起30日内,到辖区经办机构办理工伤保险待遇核准手续。逾期未提报工伤待遇核准材料的,职工工伤待遇由用人单位承担。
  第三十五条 申请工伤保险待遇,应当向经办机构提交工伤认定决定、劳动能力鉴定结论和工伤保险待遇申报表。对符合条件的,经办机构应当在收到申请之日起10个工作日内核发待遇。
  第三十六条 职工发生事故伤害或者按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定被确诊为职业病的,参加工伤保险的用人单位应当自事故发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内,向市劳动能力鉴定委员会申请停工留薪期,遇有特殊情况可适当延长30日。
  第三十七条 停工留薪期由医疗机构提出初步意见、劳动能力鉴定委员会根据具体情况确定,一般不超过12个月。伤情严重或者确有特殊情况的,经工伤医疗协议机构出具继续休假证明,劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长停工留薪期,但延长期最长不得超过12个月。
  第三十八条 破产、关闭、解散和注销的用人单位工伤职工被鉴定为1-4级的,以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇仍按原标准继续发放。所需资金,原用人单位已经参加工伤保险的,从工伤保险基金中支付;未参加工伤保险的,预留至当地平均期望寿命(其中,因工死亡职工供养亲属未满18岁的,预留至年满18周岁),在资产清算时一次性拨付给经办机构。被鉴定为5-10级的,按规定支付其一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,所需资金在资产清算时一次性拨付给职工。
  对已破产、关闭、解散和注销用人单位的1-4级工伤职工和因工死亡职工的供养亲属的工伤保险待遇,有清偿能力的用人单位应当按照本条前款的规定筹集资金,由经办机构单独列帐管理;没有清偿能力的用人单位资金筹集办法另行确定。
  第三十九条 工伤职工被鉴定为5-6级的,经职工本人提出,可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位分别以其解除或者终止劳动关系时本市上年度职工月平均工资为基数,支付本人20个月、18个月的一次性工伤医疗补助金和35个月、30个月的一次性伤残就业补助金。
  工伤职工被鉴定为7-10级的,劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同,由用人单位分别按其解除或者终止劳动合同时本市上年度职工月平均工资为基数,支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为:7级16个月,8级14个月,9级12个月,10级10个月;一次性伤残就业补助金的具体标准为:7级25个月,8级20个月,9级15个月,10级10个月。
  职工被确诊为职业病的,一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发50%。
  工伤职工距法定退休年龄5年以上的,一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支付;距法定退休年龄不足5年的,每减少一年一次性伤残就业补助金递减20%。距法定退休年龄不足1年的按一次性伤残就业补助金全额的10%支付;达到法定退休年龄的,不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
  第四十条 工伤职工在复查鉴定期间,仍按原劳动鉴定结论享受相关待遇。复查鉴定结论发生变化的,应当自复查鉴定次月起,按照复查鉴定结论享受相应待遇,其中一次性伤残补助金不再发给,伤残津贴的计发以复查鉴定结论时间上月的本人伤残津贴为本人工资。
  第七章 附 则
  第四十一条 2003年12月31日以前发生因工伤亡,其定期待遇如低于《条例》所定标准且现在仍符合领取待遇条件的,可从2004年1月1日起按《条例》规定的标准执行,以前低于的部分和一次性待遇不再追补,所需资金从原渠道列支。
  第四十二条 本办法自2004年1月1日起施行。原有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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南京市城镇社会基本医疗保险办法

江苏省南京市人民政府


南京市城镇社会基本医疗保险办法


政府令第265号


  《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过,现予发布,自2008年4月1日起施行。


市长

二○○七年十一月二十七日

南京市城镇社会基本医疗保险办法

第一章 总 则

  第一条 为了完善城镇社会基本医疗保险制度,保障参保人员基本医疗需求,根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇社会基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

  第三条 市、县(区)人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

  市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。市、县(区)劳动保障行政部门按管理权限,负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作,其下设的医疗保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办城镇社会基本医疗保险事务。

  发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内,协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。

  第四条 本市城镇社会基本医疗保险实行市、县(区)两级统筹,制定统一的基本医疗保险制度。

  第五条 城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力,合理确定筹资水平,并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则,坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。

  第六条 市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况,会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见,报市人民政府批准。

  第七条 建立城镇社会基本医疗保险监督组织,负责对医疗保险政策的执行情况进行社会监督。医疗保险监督组织由人大代表、政协委员和政府有关部门、工会、用人单位、医疗机构和零售药店代表以及有关专家组成。

第二章 城镇职工基本医疗保险

  第八条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体(以下简称用人单位)及其从业人员(含单位退休退职人员、1~6级退役残疾军人),以及灵活就业人员,应当参加城镇职工基本医疗保险。

  国家机关、事业单位参加城镇职工基本医疗保险,按照国家和省有关规定执行。

  第九条 用人单位应当按照规定到经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续,并按规定缴纳基本医疗保险费。

  灵活就业人员应当到本人户籍所在地或居住地的县(区)经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续,并按规定缴纳基本医疗保险费。

  第十条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳;在职职工按本人工资收入的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费。

  灵活就业人员按本市上年度在岗职工平均工资的11%按月缴费。

  第十一条 用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费,企业从职工福利费中列支;国家机关、事业单位和社会团体按原资金渠道解决;其他用人单位按国家有关规定执行。

  灵活就业人员的基本医疗保险费由个人承担。

  第十二条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成:

  (一)统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩余部分以及滞纳金、利息、财政补贴、一次性调节金和其他收入。

  (二)个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、统筹基金中划入的部分、一次性启动资金、利息和其他收入。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

  统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休(职)人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休(职)人员个人帐户低于最低划帐额的,其差额部分由统筹基金按月补足。

  第十三条 用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险,应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。

  退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位,参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。

  用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员(根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外),用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。

  参保后退休的人员,其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满30年、女不满25年的,灵活就业人员实际连续缴费年限不满10年的,在办理退休手续时,用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。

  第十四条 城镇职工基本医疗保险参保人员在本市各统筹地区流动时,医疗保险关系可以按规定转移,缴费年限合并计算。经办机构在办理转移手续时应当对参保人员个人帐户进行清算。

  第十五条 用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员,以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇。

第三章 城镇居民基本医疗保险

  第十六条 具有本市城镇户籍的下列人员,应当参加城镇居民基本医疗保险:

  (一)未享受城镇职工基本医疗保险,男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民;

  (二)年满16周岁以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的城镇居民;

  (三)各类在校中小学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校)及婴幼儿;

  (四)非本市城镇户籍的进城务工人员的子女,在本统筹地区中小学借读且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的;

  (五)市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。

  第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的人员,应当到本人户籍所在地或居住地的县(区)或街道(镇)经办机构办理参保登记手续。

  第十八条 城镇居民基本医疗保险费实行政府补助与单位分担、个人缴费相结合。

  财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等对象缴费给予补助。

  用人单位对符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。

  第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳,每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

  第二十条 建立城镇居民基本医疗保险基金,基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。

  城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户。

第四章 农民工大病医疗保险

  第二十一条 对已经建立劳动关系的农民工,用人单位应当按规定为其参加城镇职工基本医疗保险;对短期聘用和雇用的农民工,用人单位或雇主必须为其参加农民工大病医疗保险。

  第二十二条 用人单位参加农民工大病医疗保险,应当按规定到统筹区经办机构办理参保登记,并按规定缴费。

  第二十三条 农民工大病医疗保险实行低费率,以保当期、保大病为主。

  农民工大病医疗保险缴费标准为本统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%。农民工大病医疗保险不建立个人帐户。

  农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳。自缴费次月起,参保农民工可享受大病医疗保险待遇。

第五章 补充医疗保险

  第二十四条 参加城镇职工基本医疗保险的人员,应当同时参加大病医疗救助。

  大病医疗救助费由参保人员(含退休、退职人员)个人每月按规定缴纳。

  大病医疗救助基金包括个人缴纳的大病医疗救助费、利息和其他收入。

  第二十五条 有条件的用人单位应当按规定建立企业职工补充医疗保险。

  用人单位为职工建立补充医疗保险所需费用,在工资总额4%以内的部分,依照规定从成本中列支。

  第二十六条 参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。

  农民工大病医疗互助费由个人按规定缴纳,用人单位负责代扣代缴。

第六章 医疗保险待遇

  第二十七条 参保人员身份发生变化,可以按规定在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险之间进行转接。具体转接办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定。

  第二十八条 城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇:

  (一)普通门诊费用由个人帐户或个人支付;

  (二)门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助;

  (三)门诊特定项目费用按规定比例支付;

  (四)门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助;

  (五)住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付;

  (六)家庭病床费用实行限额补助;

  (七)其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

  第二十九条 城镇居民基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇:

  (一)门诊和门诊大病费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,实行限额补助;

  (二)住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,由参保人员、城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付;

  (三)其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

  第三十条 农民工大病医疗保险参保人员按规定享受门诊大病和住院待遇。

  门诊大病和住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,按规定支付。

  第三十一条 城镇社会基本医疗保险的起付标准、最高支付限额和个人自付比例标准由统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门制定。

  第三十二条 城镇职工基本医疗保险的门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、家庭病床的范围,城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的门诊大病病种,按统筹地区劳动保障行政部门有关规定执行,并实行申请准入和备案管理。

  第三十三条 城镇职工基本医疗保险用药范围按国家和省有关规定执行,医疗服务范围参照国家和省有关规定执行。

  治疗性医院制剂的准入和药品、医疗服务的自付比例由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、药品监管等部门确定。

  城镇职工基本医疗保险参保人员在上述目录范围内用药和享受医疗服务的,按基本医疗保险的有关规定支付费用。

  城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险参保人员的用药和医疗服务范围,参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

  第三十四条 用人单位参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费,自次月起暂停其参保人员(包括退休、退职人员)的基本医疗保险待遇,并中止向个人帐户划帐;用人单位在三个月内补足欠费的,从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇,补划个人帐户,欠费期间发生的医疗费用按规定支付;欠费超过三个月以上的,用人单位在按规定补缴后,可恢复参保人员待遇享受资格,补记个人帐户,缴费年限连续计算,但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

  灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇,并中止向个人帐户划帐;在三个月内补足欠费的,补划个人帐户,缴费年限连续计算,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇;欠费超过三个月再次缴费的,必须连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇,实际连续缴费年限重新计算。灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

  城镇居民未按规定期限参保或参保中断后续保的,按规定实行等待期制度。中断缴费期间和等待期内发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

  用人单位未按规定参加农民工大病医疗保险或中断缴费的,农民工发生的医疗费用,符合农民工大病医疗保险规定支付的部分,由用人单位全额承担。

  第三十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入城镇社会基本医疗保险基金支付范围:

  (一)城镇社会基本医疗保险目录范围和标准以外的医疗费用;

  (二)在非定点医疗机构发生的医疗费用(抢救除外)和在非定点零售药店发生的购药费用;

  (三)属于工伤、生育保险范围的医疗费用;

  (四)本人违法犯罪行为所致伤害的医疗费用;

  (五)医疗事故、药事事故、交通事故等有第三方赔偿责任的费用;

  (六)自杀、自残(精神病人除外)、酗酒等导致伤害的医疗费用;

  (七)出国、出境期间发生的医疗费用;

  (八)其他按规定不应当列入城镇社会基本医疗保险支付范围的费用。

第七章 医疗机构和零售药店定点管理

  第三十六条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险实行定点医疗机构管理。

  劳动保障行政部门应当根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,会同有关部门确定定点医疗机构、定点零售药店。

  第三十七条 具备条件的医疗机构和零售药店,可以向统筹地区劳动保障行政部门申请基本医疗保险定点资格。劳动保障行政部门审查合格的,发给定点资格证书。

  劳动保障行政部门应当根据有关规定,通过招投标等市场化运作方式确定定点零售药店。

  经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,并向社会公布,供参保人员选择。

  第三十八条 参保人员应当持经办机构统一发放的《社会保障卡》到定点医疗机构、定点零售药店就医(抢救除外)或购药。

  参保人员凭卡就医、购药时,定点医疗机构、定点零售药店应当予以核验。

  参保人员不得将本人的《社会保障卡》转借他人使用或以其他方式骗取城镇社会基本医疗保险待遇、套取基本医疗保险基金。

  第三十九条 鼓励和引导参保人员到社区卫生服务机构就诊。

  城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民需要转诊的,由首诊医疗机构负责转诊。

  第四十条 定点医疗机构应当坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则,向参保人员提供质优价廉的医疗服务。

  定点医疗机构应当规范医疗行为,降低参保人员自付费用的比例,减轻参保人员的经济负担。

  第四十一条 定点医疗机构和定点零售药店禁止有下列行为:

  (一)不查验医疗保险就医凭证,造成医疗保险基金损失;

  (二)将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入基本医疗保险支付,或者将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付,套取医疗保险基金;

  (三)换药、换项目、以药易物,骗取医疗保险基金支出;

  (四)采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式,骗取医疗保险基金支出;

  (五)其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

第八章 医疗费用结算

  第四十二条 符合城镇社会基本医疗保险用药、医疗服务范围和支付标准的医疗费用,纳入城镇社会基本医疗保险费用结算范围。

  城镇社会基本医疗保险费用结算应当通过计算机信息网络系统,实行标准记录与传输,经办机构适时监控。

  第四十三条 城镇职工基本医疗保险参保人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定结算:

  (一)应当由个人帐户支付的部分,由经办机构按规定与定点医疗机构、定点零售药店结算;

  (二)应当由个人现金支付的部分,由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算;

  (三)应当由城镇职工基本医疗保险统筹和大病救助基金支付的部分,由经办机构稽核、考核后,按规定与定点医疗机构、定点零售药店定期预拨、决算。

  城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的医疗费用结算参照城镇职工基本医疗保险执行。

  第四十四条 参保人员需要转诊治疗的,按统筹地区有关规定执行。

  异地安置的退休(职)人员或驻外地工作学习六个月以上的参保人员(以下简称长期驻外人员),应当在其申请的当地定点医疗机构就医,并报统筹地区经办机构备案。

  转诊人员、长期驻外人员办理备案手续后在异地定点医疗机构发生的医疗费用,参保人员临时外出期间因抢救住院发生的医疗费用,按有关规定到经办机构审核报销。

第九章 监督与管理

  第四十五条 统筹地区经办机构具体承办城镇社会基本医疗保险事务,应当履行下列职责:

  (一)负责城镇社会基本医疗保险的登记、调查、统计;

  (二)按照规定负责城镇社会基本医疗保险基金的管理,核定城镇社会基本医疗保险待遇;

  (三)依法对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规的情况进行稽查、稽核;

  (四)为参保人员和参保单位提供免费咨询服务;

  (五)其他按规定应当履行的职责。

  第四十六条 经办机构的事业经费不得从城镇社会基本医疗保险基金中提取,由同级财政部门列入年度财政预算。

  第四十七条 卫生行政主管部门应当加强对定点医疗机构的监督管理。

  价格管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督管理。

  食品和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督管理。

  第四十八条 城镇社会基本医疗保险基金实行预、决算和收支两条线管理。基金纳入财政专户,专款专用,单独核算。

  财政、审计、劳动保障行政部门应当依法对城镇社会基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督。

  第四十九条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、参保人员和经办机构工作人员的违法、违规行为。劳动保障行政部门可以按规定对举报人给予奖励。

  第五十条 用人单位和参保人员有权向经办机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。

  第五十一条 用人单位每年应当将本单位医疗保险缴费情况向职工公布。

  第五十二条 劳动保障行政部门应当建立定点医疗机构和定点零售药店诚信制度。经办机构对定点医疗机构、定点零售药店进行检查时,定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的,责令限期提供或补全;逾期不改的,城镇社会基本医疗保险基金不予支付费用。

  对定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险法律、法规的行为,劳动保障行政部门可以向社会公布。

  第五十三条 本市适时建立城镇社会基本医疗保险风险储备金制度。风险储备金从征缴的城镇社会基本医疗保险基金中提取。

第十章 法律责任

  第五十四条 用人单位未按规定足额缴纳城镇社会基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的,由有关部门按国务院《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。

  第五十五条 用人单位违反本办法第十五条规定的,该参保人员的医疗保险关系无效,经办机构应当向用人单位追回基本医疗保险基金已支付的费用,劳动保障行政部门可以对用人单位处以5000元以上10000元以下的罚款。

  第五十六条 参保人员违反本办法第三十八条第三款规定的,经办机构应当依法追回基本医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对参保人员处以基本医疗保险基金支付额1倍以上3倍以下的罚款。

  第五十七条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第四十一条规定,骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的,经办机构应当依法追回医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下的罚款,对定点零售药店处以1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的,暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格,并向社会公布。

  第五十八条 劳动保障行政部门、经办机构及政府其他部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊,造成医疗保险基金损失,或者侵害用人单位、参保人员利益的,由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第五十九条 当事人对劳动保障行政部门、经办机构的处理决定、处罚决定不服的,可以依法申请复议或提起诉讼。

第十一章 附 则

  第六十条 因大规模暴发性传染病或大规模自然灾害等不可抗拒因素造成的医疗费用,按有关规定执行。

  第六十一条 用人单位中的老红军、离休人员的医疗待遇按国家和省市有关规定执行。

  部省属高等院校在校学生的医疗待遇按国家和省有关规定执行。

  第六十二条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本办法制定实施细则。

  第六十三条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县可以根据本办法,结合本地实际制定实施办法。

  第六十四条 本办法自2008年4月1日起施行。本办法施行前本市制定的有关基本医疗保险规定与本办法不一致的,以本办法为准。  



黑龙江省人民政府关于贯彻实施《中华人民共和国行政许可法》的通知

黑龙江省人民政府


黑政发〔2004〕5号


黑龙江省人民政府关于贯彻实施《中华人民共和国行政许可法》的通知

大兴安岭地区行政公署,各市、县人民政府,省政府各直属单位:   
  《中华人民共和国行政许可法》(以下简称行政许可法)将于2004年7月1日起施行。贯彻实施行政许可法,意义重大,影响深远。为做好行政许可法的贯彻实施工作,根据 《国务院关于贯彻实施〈中华人民共和国行政许可法〉的通知》(国发〔2003〕23号)和《国务院办公厅关于贯彻实施行政许可法工作安排的通知》(国办发〔2003〕99号)文件精神,结合我省实际,特通知如下:
  一、充分认识贯彻实施行政许可法的重大意义
  行政许可法是我国继《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政复议法》之后出台的又一部综合规范政府行为的重要法律。行政许可法确立的合法与合理原则、公正与透明原则、效能与便民原则、监督与责任原则以及一系列新制度,将有效地改变行政许可过多、过滥的现状,打破行业垄断和地区封锁,推进政府管理创新和职能转变。贯彻实施行政许可法,是实践“三个代表”重要思想、坚持执政为民的具体体现,有利于促进各级政府为民办事,便民服务,从而使政府工作更好地实现和维护最广大人民的根本利益;是完善社会主义市场经济体制的必然要求,有利于促进政府职能转变,改进管理方式,建立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的行政管理体制;是全面推进依法行政、建设法治政府的重大举措,有利于确保权力与责任挂钩、权力与利益脱钩,从源头上预防和治理腐败;是建设社会主义政治文明的重要内容,有利于促进社会主义民主政治建设,保障人民群众依法参与国家经济社会事务管理,行使当家作主的民主权利。各地、各部门要充分认识贯彻实施行政许可法的重大意义,认真学习、 深入贯彻和严格执行行政许可法,并以此为契机,全面推进依法行政,为振兴老工业基地,实现“努力快发展,全面建小康”的要求创造良好的法制环境。
  二、扎实有效地开展行政许可法的学习、培训和宣传工作
全面了解行政许可法的立法精神,熟知行政许可法的各项具体规定,是实施行政许可法的前提和基础。各级政府和各部门要认真组织好行政许可法学习,将其列为本机关中心组学习和“四五”普法的一项重点内容。各级领导干部要带头学习行政许可法,在这部法律正式施行前,至少要参加一次有关行政许可法的集中学习或者讲座 。省政府将通过以会代训和举办法律讲座的方式,分期分批组织各行署、市政府及省直各部门领导班子成员深入学习行政许可法。县(市、区)政府和市、县两级行政执法部门的领导班子成员的行政许可法学习,由各行署、市政府负责安排。
  各级政府法制机构要在本级政府的领导下,有计划地组织行政许可法的培训工作。省直各部门行政许可实施人员的培训工作,由省政府法制办牵头组织;市、县两级行政执法部门的行政许可实施人员的培训工作,由各行署、市政府法制机构牵头组织。各级各类行政执法部门要积极配合和主动开展涉及本部门、本系统的行政许可实施人员的法律培训工作。2004年下半年,省政府将组织一次对全省行政许可实施人员的行政许可法考试。对考试不合格的行政执法人员,要暂扣其行政执法证件;经补考仍不合格的行政执法人员,应调离行政许可工作岗位。
  在行政许可法正式实施前后,要按照《中共黑龙江省委宣传部、黑龙江省人民政府法制办公室关于宣传贯彻行政许可法的通知》(黑政法联[2003]2号)精神,继续认真组织开展丰富多彩、富有成效的宣传工作。要采取组织行政许可法知识竞赛、设立义务咨询点、发放有关宣传材料以及在有关媒体上发表文章、讲话等有效形式,广泛深入地开展行政许可法宣传活动。各级各类新闻媒体要积极配合各级行政机关,有计划地搞好有关行政许可法的各项宣传活动。
  三、认真抓好行政许可的清理工作
  按照国务院的部署,省政府将对有关行政许可的现行规定和实施主体进行一次彻底的清理 。各地、各部门要按照《黑龙江省人民政府办公厅关于开展有关行政许可规定的清理工作的通知》(黑政办发〔2003〕57号)要求,采取有效措施,做好清理工作。各级政府和各行政执法部门的法制机构要切实发挥组织、督促、协调作用,依法严格审核把关,确保清理工作的进度和质量。
  在行政许可清理工作中,除了要着重清理各级各类行政许可规定和实施主体外,对与行政许可法不一致的其他规定和通行做法也要进行清理,重点清理没有法律和行政法规依据的收费、年检,以及由此派生的乱收费、乱审验、乱检查,并按规定由本级政府将清理结果一并予以公告和上报。2004年7月1日后,所有在我省行政区域内实施的有效行政许可,一律以县级以上政府依法发布的公告为准。各级政府发布的公告应当依法报上级政府法制机构备案。公告中未公布保留的有关规定,一律不得作为实施行政许可和对被行政许可人进行收费、年检的依据;未公布确认的行政机关和其他组织,一律不具备实施行政许可的主体资格。对没有法定依据和法定职能仍实施行政许可的行为,要严肃追究有关负责人员的行政责任。
  四、抓紧完善实施行政许可的相关制度和保障措施
  根据行政许可法的规定,一项行政许可需要由一个部门内设的多个机构办理的,该部门应当确定一个机构统一受理申请和送达决定,实行“一个窗口”对外,避免将行政机关的内部程序外部化;办理某类事项依法需要由两个以上的部门分别实施多项行政许可的,各级政府要总结和推广近年来行政审批制度改革中实行的一些行之有效的做法,确定一个主办部门或者最后把关的部门牵头负责,统一办理,也可以由政府或者牵头负责的部门组织有关部门联合办理、集中办理。对于重大、特殊、紧急的行政许可事项,政府或者牵头负责的部门还可以通过召开联合审查会议的方式办理;对于一个部门内设的多个机构分别办理多项行政许可的,该部门要根据精简、统一、效能的原则,尽量将其中涉及某类事项需要办理的若干项行政许可合并实施,确定一个机构集中办理申请和送达决定,以减少审批环节,方便申请人;对于需要在有关行政机关之间实行相对集中行政许可权的,本级政府法制机构要会同有关部门认真进行可行性论证,经本级政府常务会议讨论同意后,逐级申报,按法定程序,经国务院批准后,由省政府决定实施。
  各级各类行政许可的实施机关要认真执行行政许可法规定的听证制度和听取有关利害关系人意见的程序,在国家和省没有制定具体规则之前,要抓紧确定听证的具体范围和有关操作规程,切实维护申请人和利害关系人的合法权益。根据行政许可法和《黑龙江省规范行政执法条例》的规定,所有行政许可实施机关必须在2004年7月1日前建立行政许可公示制度,将本机关经过清理后保留的行政许可事项、依据、实施主体、办理机构、所需条件、许可数量、申请书示范文本、法定程序和期限、法定收费项目的批准文件和标准等内容,以及需要申请人提交的全部材料的目录,在本机关的醒目位置予以公示。
  行政许可实施机关受理和审批行政许可,提供申请书格式文本以及对行政许可事项进行监督检查等所需经费(法律、行政法规另有规定除外),由本级财政予以保障。各级行政机关学习、培训和宣传等实施行政许可法所需的经费应当及时提出预算,向本级财政部门申报,各级财政部门在编制年度财政预算时做出相应安排,按照批准的预算及时核拨。
  为了保障行政许可法的贯彻实施,省政府法制办要组织有关部门认真总结经验,起草有关行政许可设定、实施、监督等方面的配套地方性法规和政府规章。
  五、加强对行政许可的监督
  行政许可法强化了对行政许可的监督机制。为了解决行政许可工作中存在的重许可、轻监管的问题,各级各类行政许可实施机关必须对被许可人从事行政许可事项的活动实施有效监督,在2004年7月1日前对直接管辖范围内所有的被许可人建立监督检查档案,严格履行监管职责,做到既不失职,又不扰民。监督检查情况和处理结果要随时记入档案,供公众查阅和上级机关调阅抽查。
  要切实加强对行政机关设定和实施行政许可的监督,强化政府责任。各级政府要认真履行《黑龙江省规范性文件备案办法》赋予的职责,认真审查管辖范围内涉及行政许可内容的各类规范性文件,发现违法设定行政许可和其他与上位法相抵触的问题,要及时予以纠正。要将落实行政许可法的有关要求纳入行政执法责任制考核目标,一并检查考核。各级政府和各行政执法部门要认真执行行政执法违法案件的举报受理制度,向社会公布监督举报电话,确定具体负责的机构和人员,积极受理对违法和不当的行政许可行为的申诉检举。对不履行或者拖延履行法定的行政许可审批和监管职责、违反法定程序和不按法定条件实施行政许可、违反行政许可法的规定滥施年检和乱收费的问题,以及办理行政许可和实施监督检查时索取、收受他人财物或者谋取其他利益等问题,要发现一件查处一件。各级政府和各行政执法部门的法制机构,要通过明查暗访等方式加强对行政机关实施行政许可的监督检查,发现违法设定和实施行政许可的行为,要分别通过本级政府和本部门的《行政执法监督通知书》予以纠正,并对有关责任人员依法提出行政处分建议;各级监察机关和各行政执法部门的监察机构,要加大对实施行政许可行为的行政监察力度,对应当追究法律责任的行为,要根据有关部门的建议或者依照法定职权,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;各级审计、财政、物价等部门要积极履行职责,发现行政机关在实施行政许可中违法收费的问题,要依法查处和纠正。政府各职能部门在对行政许可的监督检查工作中,要密切配合,互相协助,形成合力,确保行政许可法的各项规定落到实处。
  六、加强政府法制机构和行政执法队伍的建设
  为了适应贯彻实施行政许可法和全面推进依法行政的要求,各级政府和各部门要按照国务院国发〔2003〕23号文件的要求,切实加强法制机构的建设,采取有效措施,进一步解决法制机构在机构设置、人员编制和经费方面的困难。县级以上政府和各行政执法部门要加强法制机构的组织建设和业务建设,在经费和办公条件等方面给予支持和保障 。要建立定期培训制度,加强法制工作人员的再教育,每年至少组织他们参加1—2次业务培训,使法制机构成为培养法律人才的重要基地。法制机构工作人员也要不断提高自身的政治素质和业务水平,进一步提高运用法律手段解决经济社会生活中各类复杂问题的能力,积极开拓创新,努力当好本级政府和本部门依法行政方面的参谋、 助手和法律顾问。
  行政执法人员的素质和工作水平直接影响行政执法的效果,关系到群众利益和政府形象。加强行政执法队伍建设,全面提高行政执法人员的素质,是落实“三个代表”重要思想,贯彻“依法治国”、“以德治国”方略,提高依法行政水平的迫切需要。各级政府和各部门应当坚持教育和管理相结合的原则,严格管理,完善监督,认真解决行政执法队伍中政策法律水平、思想道德修养、依法行政能力、廉洁勤政作风等方面存在的问题,努力建设一支政治合格、纪律严明、业务精通、作风过硬的行政执法队伍,为全省经济建设和社会事业的健康发展创造良好的法制环境,为全省实现“努力快发展,全面建小康”的奋斗目标做出应有的贡献。


2004年2月5日